Widerspruch gegen Pflegegrad / Ablehnung?

Der 01.01.2017 ist der Stichtag für die neuen Pflegegrade, welche die bis dato gültigen Pflegestufen ablösen sollen. Der Erhalt des passenden Pflegegrades ist allerdings oftmals ein nicht ganz leichter Weg. Fast jeder dritte Antrag auf einen Pflegegrad wird leider abgelehnt. Im folgenden Beitrag wird erläutert wie Sie Einspruch / Widerspruch gegen diese Ablehnung ihres Pflegegrades einlegen können.



Wie schnell muß ich reagieren?

Der Widerspruch sollte innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt der Ablehnung eingereicht werden.


Wer darf den Widerspruch schreiben

Die Berechtigung einen Widerspruch zu verfassen und einzureichen gilt nur für:

  • Betroffene / Versicherte
  • Bevollmächtigte
  • Gesetzlich bestellte Betreuer
  • Pflegepersonen (im häuslichen Bereich)

Was benötige ich für den Widerspruch?

  • Eine Kopie des MDK-Gutachten sollte Ihnen vorliegen, fordern Sie dieses beim MDK ein (es gilt das Recht auf Akteneinsicht nach § 25 Abs. 1 SGB X)
  • Ihr formloses Anschreiben für den Widerspruch. Senden Sie dieses an die Pflegekasse (per Einschreiben mit einem Rückschein). Alternativ können Sie das Schreiben auch per Fax senden (bewahren Sie den Sendebericht auf) oder direkt zur Pflegegkasse gehen und es abgeben (lassen Sie sich den Erhalt quittieren).
  • Ihre ärztlichen Unterlagen, die eventuell bei der Begutachtung noch nicht vorlagen (Diagnosen, Atteste, Entlassungsberichte).
  • Ein regelmässig geführtes Pflegetagebuch kann die geringe Selbständigkeit des Pflegebedürftigen dokumentieren und kann unter Umständen den Ausschlag bei der Bewilligung eines Pflegegrades geben.

Muster / Vorlage für den Widerspruch?

Sofern Ihrer schriftlichen Ablehnung bereits eine Kopie des MDK Gutachtens beilag, oder sie diese schon vorliegen haben, sollten Sie Ihrem Widerspruch-Schreiben eine genaue Begründung hinzufügen.
Im folgenden ein Muster-Widerspruch, der ein noch nicht vorliegendes Gutachten einfordert und die Begründung nach Erhalt nachliefern wird:

Name, Vorname
Adresse
Geburtsdatum
Versicherungsnummer

Ort, Datum

Anschrift: Pflegekasse
Adresse
Ort

Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. Ihr Zeichen: …..

Sehr geehrte Damen und Herren,

da ich davon überzeugt bin, dass die Einstufung des Pflegegrades nicht korrekt ist, lege ich hiermit Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. ein. Eine Begründung reiche ich zeitnah nach. Gleichzeitig bitte ich um Übersendung des Gutachtens des MDKs.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift


Tipp: Mit einem Pflegegrad (bei ambulanter Pflege)

… haben Sie ebenfalls Anspruch auf:

  • Einen Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen von bis zu 4.000 € (einmalig für alle Maßnahmen des barrierefreien Umbaus, wie beispielsweise Treppenlifte)


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Gründe für die Ablehnung?

Die Ablehnung Ihres Antrages kann mehrere Gründe haben, hier einige der am häufigsten auftretenden Fälle:

  • Pflegeversicherung ist nicht zuständig? – Bei Pflegebedürftigkeit aufgrund von Kriegsverletzung, Berufsausübung oder Unfall sind andere Versicherungen zuständig.
  • Versicherungsdauer noch zu kurz? – Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung muß der Versicherte mindestens 5 Jahre dort versichert gewesen sein bevor er Leistungen erhalten kann. Für die private Pflegeversicherung gilt eine Versicherungsdauer von mindestens 3 Jahren.
  • Tagesformabhängigkeit – Eventuell war die Tagesform des Pflegebedürftigen am Begutachtungstag zu gut? Somit wäre an diesem Tag nicht die Realität widergespiegelt und Pflegeerschwernisse nicht erkannt oder angegeben worden. Ein Pflegetagebuch könnte hier entscheidend weiterhelfen.

Was passiert nach dem Widerspruch?

Im Idealfall reagiert die Pflegekasse positiv auf Ihren Widerspruch und gibt ein erneutes Gutachten in Auftrag. Sie sollten dann darauf bestehen, dass beim erneuten Gutachten ein anderer Gutachter als beim ersten Mal vorbeikommt.
Bereiten Sie sich diesmal noch gründlicher vor und sorgen Sie dafür, dass wirklich alle ärztlichen Unterlagen und das Pflegetagebuch zur Untermauerung vorhanden sind.

Reagiert die Pflegekasse jedoch negativ und lehnt ein erneutes Gutachten ab, haben Sie noch die Möglichkeit Ihren Widerspruch dem Widerspruchsausschuss der Pflegekasse vorzulegen.

Kommen Sie auch danach nicht zu einem positiven Ergebnis, nutzen Sie den erhaltenen Ablehnungsbescheid und reichen Sie eine Klage beim Sozialgericht ein. Aber keine Sorge, die Klage beim Sozialgericht ist kostenlos und Sie können sich auch selber vertreten. Allerdings kann eine Vetretung durch einen Anwalt und die Unterstützung durch Pflegeberater oder Pflegesachverständige ebenfalls sinnvoll sein.



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