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MDK / Medicproof Gutachten

Bevor Leistungen aus der Pflegeversicherung / Pflegekasse bezogen werden können ist ein Pflegegrad erforderlich. Um diesen zu erlangen besteht natürlich der erste Schritt im Pflegegrad beantragen. Innerhalb von einigen Wochen nach der Antragstellung wird dann ein sogenanntes Pflegegutachten durch einen Gutachter durchgeführt, das den Grad der Selbständigkeit des Antragstellers bestimmen soll, und je nach „Unselbständigkeit“ einen der Pflegegrade empfiehlt und einen Pflegeplan aufstellt. Das Gutachten mit der Empfehlung geht dann an die Pflegekasse, die schlußendlich über die Anerkennung eines Grades bestimmt.


TIPP:

Mit einem Pflegegrad (bei ambulanter Pflege) haben Sie ebenfalls Anspruch auf:


MDK Pflegegutachten

In Deutschland ist, nach § 18 SGB XI, für gesetzlich Versicherte der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) für die Begutachtung zuständig.

MDK Pflegegutachten

In Deutschland ist für privat Versicherte die Medicproof für die Begutachtung zuständig.

Begutachtung: Begutachtungsrichtlinien

Das Gutachten für die Einteilung in einen Pflegegrad wird ab 2017 nach einem neuen Prüfverfahren (NBA – Neues Begutachtungsassessment) durch die MDK / Medicproof Gutachter durchgeführt. Der Antragsteller/die Antragstellerin wird dabei persönlich überprüft und anhand eines Fragenkataloges mit Punktesystem in einen bestimmten Grad der Selbständigkeit eingeteilt. Nach dem Gutachten entscheidet dann die jeweils zuständige Pflegekasse, ob und welcher Pflegegrad genehmigt wird. Je höher die Anzahl der ermittelten Punkte, desto höher der erlangte Pflegegrad und die damit verbundenen Pflege- und Betreuungsleistungen durch die Pflegekasse.

Punkte für Pflegegrade
Grad Punkte
Pflegegrad 1 12,5 bis unter 27 Punkte
Pflegegrad 2 27 bis unter 47,5 Punkte
Pflegegrad 3 47,5 bis unter 70 Punkte
Pflegegrad 4 70 bis unter 90 Punkte
Pflegegrad 5 *90 bis 100 Punkte

*Anmerkung: Bei Pflegebedürftigen, die eine besondere Bedarfskonstellation (Härtefall mit höchster Pflegestufe) besitzen, kann der höchste Pflegegrad auch dann erhalten werden, wenn die 90 Punkte nicht erreicht wurden.

Neues Begutachtungsassessment (NBA)

Das neue Begutachtungsassessment (NBA) soll den vorhandenen Umfang der Selbständigkeit mittels 6 Modulen ermitteln und die Punktevergabe für Pflegegrade ermöglichen. Hierfür werden die wichtigsten Gesichtspunkte basierend auf körperlichen, psychischen und kognitiven Beeinträchtigungen untersucht.

Modul 1 – Mobilität (10 %)
  • Wechsel der Position im Bett
  • Sitzposition stabil halten
  • Aufstehen und Umsetzen
    aus sitzender Position
  • Fortbewegung im Wohnbereich
    inklusive Treppensteigen
Modul 2 – Kognitive & Kommunikative Fähigkeiten
(15 % für Modul 2+3)
  • Erkennen von Personen aus
    dem näheren Umfeld
  • Orientieren am Ort
  • Orientieren an der Zeit
  • Gedächtnis
  • Ausführen oder Steuern von
    mehrschrittigen Alltagshandlungen
  • Treffen von Entscheidungen
    des Alltagslebens
  • Verstehen von Informationen
    & Sachverhalten
  • Erkennen von Gefahren & Risiken
  • Mitteilen von elementaren
    Bedürfnissen
  • Verstehen von Aufforderungen
  • Beteiligen an Gesprächen
Modul 3 – Verhaltensweisen & Psychische Problemlagen
(15 % für Modul 2+3)
  • Verhaltensauffälligkeiten, die motorisch geprägt sind
  • Unruhe in der Nacht
  • Verhalten, das selbstschädigend & autoaggressiv ist
  • Beschädigen von Gegenständen
  • Verhalten gegenüber anderen Personen, das physisch aggressiv ist
  • Verhalten, das verbal aggressiv ist
  • Anderweitig vokale Auffälligkeiten
  • Abwehren von pflegerischen oder anderen unterstützenden Maßnahmen
  • Wahnvorstellungen
  • Sinnestäuschungen
  • Angstzustände
  • Antriebslosigkeit
  • Depressive Stimmungslage
  • Verhalten oder Handlungen, die sozial inadäquat sind
Modul 4 – Selbstversorgung (40 %)
  • Pflege des Körpers: Vorderen Oberkörper waschen, Rasieren, Kämmen, Zähneputzen, Reinigung von Prothesen, Waschen des Intimbereiches, Duschen oder Baden inklusive Haarwäsche
  • Ankleiden / Auskleiden: Oberkörper und Unterkörper ankleiden / auskleiden
  • Ernähren: Mundgerechte Zubereitung von Essen, Eingießen von Getränken, Essen, Trinken
  • Ausscheiden: Benutzen von Toilette oder Toilettenstuhl, Bewältigen von Harninkontinenz, Umgehen mit Dauerkatheter & Urostoma, Bewältigen von Stuhlinkontinenz, Umgehen mit Stoma.
  • Gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme bestehen, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslöst (nur Kinder von 0 bis 18 Monaten)
Modul 5 – Krankheits- oder Therapiebedingte
Anforderungen & Belastungen (20 %)
  • Umgang mit Medikationen
  • Umgang mit Injektionen
  • Umgang mit intravenösen Zugängen
  • Umgang mit Absaugungen oder Sauerstoffgabe
  • Umgang mit Einreibungen
  • Umgang mit Kälteanwendungen / Wärmeanwendungen
  • Umgang mit Messung & Deutung von Körperzuständen
  • Umgang mit körpernahen Hilfsmitteln
  • Umgang mit Verbandswechsel & Wundversorgung
  • Umgang mit der Wundversorgung bei Stoma
  • Umgang mit regelmäßiger Einmal-Katheterisierung
  • Umgang mit Abführmethoden
  • Umgang mit Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Umgang mit zeitintensiven und technikintensiven Maßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Umgang mit Arztbesuchen
  • Umgang mit dem Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen
  • Umgang mit zeitlich ausgedehntem Besuch medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen
  • Umgang mit dem Besuch von Einrichtungen zur Durchführung von Frühförderung (nur Kinder)
Modul 6 – Alltagsleben & Soziale Kontakte (15 %)
  • Gestalten und Verändern des Tagesablaufs
  • Ruhen & Schlafen
  • Sich selber beschäftigen
  • Vornehmen von Planungen in der Zukunft
  • Interaktion & Kontaktpflege mit Personen innerhalb oder außerhalb des direkten Umfeldes

Anmerkung: Zum Ermöglichen der individuellen Pflegeplanung, z.B. durch Pflegekräfte, gibt es noch zwei weitere Module, die allerdings nicht für die Einstufung herangezogen werden: „Modul 7 – Außerhäusliche Aktivitäten“ und „Modul 8 – Haushaltsführung“.

Begutachtung: Tipps zur Untersuchung

Die Begutachtung wird vorangekündigt und findet jeweils im eigenen Wohnumfeld des pflegebedürftigen Antragstellers statt. Demzufolge entweder Zuhause oder in der jeweiligen Pflegeeinrichtung. Nutzen Sie diesen „Heimvorteil“, um sich genügend auf den Gutachter-Termin vorzubereiten. Berücksichtigen Sie folgende Tipps zur Begutachtung:
  • Mehr Personen, mehr Hinweise: Zum Gutachter-Termin sollten neben dem Pflegebedürftigen auch die pflegende Person und Angehörige anwesend sein. Nur so können die wichtigsten Details und Unselbständigkeiten im Gesamtbild erläutert werden.

  • Medizinische Belege: Sammeln Sie alle relevanten Krankenunterlagen und ärztliche Attests und haben Sie diese zum Gutachter-Termin zur Hand.

  • Pflegetagebuch: Ein aktuelles und mindestens 2 Wochen lang geführtes Pflegetagebuch kann sich zum Vorweisen und Nachdruckverleihen bestimmter pflegerischer Notwendigkeiten sehr nützlich sein.

  • Eigene Notizen: Notieren Sie alle Unselbständigkeiten, die Sie dann auch vor dem Gutachter erwähnen sollten. Nur all zu oft vergisst man bei der Aufregung bestimmte Themen, die vielleicht essentiell wichtig für den Termin gewesen wären.

  • Selbständigkeit richtig definieren: Bedenken Sie, dass ein Pflegebedürftiger auch dann unselbständig handelt, wenn er zu wichtigen Tätigkeiten (z.B. Körperwaschung) erst von einer Pflegeperson aufgefordert, angeleitet oder beaufsichtigt werden muß. Erwähnen Sie solche Dinge unbedingt während des Gutachtens.

  • Realität widerspiegeln: Auch wenn es dem persönlichen Ehrgeiz oftmals wiedersprechen mag, so rücken Sie zum Begutachtungstermin bitte weder den Pflegebedürftigen noch die Umstände in ein besseres Licht als es der Realität entspricht. Zeigen Sie Situationen & Probleme so wie sie im Alltag auftreten. Z.B. kein ordentlich gewaschener Pflegebedürftiger, wenn er dazu selber garnicht in der Lage ist…

  • Zeitpunkt passend wählen: Bei vielen Pflegebedürftigen ist der Grad der Selbständigkeit von der Tagesform bzw. der Uhrzeit beeinflussbar. Beispielsweise kann Morgens der Pflegebedürftige vitaler erscheinen und Nachmittags langsam immer verwirrter werden… In solchen Fällen sollten Sie darum bitten, dass die Begutachtung erst Nachmittags stattfindet.

  • Orte passend wählen: Während der Begutachtung geht es darum zu zeigen wo Probleme entstehen… Hat der Pflegebedürftige beispielsweise Probleme mit dem Aufstehen, setzen Sie ihn nicht an Orte, wo ihm das Aufstehen leichter fällt und er sich aufstützen kann.

Das Gutachten: Was passiert anschließen?

Die Pflegekassen sind verpflichtet dem Antragsteller innerhalb von 5 Wochen nach Antragstellung eine Entscheidung schriftlich mitzuteilen. Entscheidend ist bei dieser Frist das Datum bzw. der Posteingang des Antrags. Für jede angefangene Woche nach der 5-Wochen-Frist muß die Pflegekasse 70 € an den Versicherten auszahlen. Als Ausnahme gilt allerdings, wenn der Pflegebedürftige bei einem angemeldeten Begutachtungstermin nicht anwesend war, in diesem Falle sind keine 70€ auszuzahlen. Die Pflegeleistungen an sich gibt es zudem rückwirkend, frühestens ab dem Monat der Antragstellung gerechnet. Wurden also Leistungen erst am Monatsende beantragt, so kann der Pflegebedürftige diese trotzdem schon ab diesem Monat erhalten.

Widerspruch

Sollte das Gutachten negativ ausfallen und dem Pflegebedürftigen kein Pflegegrad zugesprochen werden, besteht innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt der schriftlichen Ablehnung noch die Möglichkeit zu einem Widerspruch bei Ablehnung des Pflegegrades.