Der Weg zum gerechten Pflegegrad

Um einen pflegebedürftigen Menschen zu versorgen, ist es wichtig, möglichst viel Hilfe zu bekommen. Bei der Pflegeversicherung kann man diese Unterstützung in Form von Geld- und Sachleistungen erhalten. Dazu ist aber die Bewilligung eines Pflegegrades notwendig. Je höher der Pflegegrad, desto mehr Leistung bekommt man von der Kasse.

Leider lehnt die Pflegekasse Anträge auf Anerkennung einer Pflegebedürftigkeit häufig ab oder bewilligt einen zu niedrigen, nicht der tatsächlichen Pflegesituation entsprechenden Pflegegrad. Bei Erstanträgen beträgt die Ablehnungsquote statistisch rund 35 Prozent, bei Anträgen auf einen höheren Pflegegrad oder bei einem Widerspruch liegt sie mit über 60 Prozent noch deutlich höher. Vereinfacht kann man sagen: Nahezu jeder zweite Antrag scheitert oder führt zu einem unbefriedigenden Ergebnis.

Das liegt nicht unbedingt daran, dass tatsächlich keine oder eine zu geringe Pflege- und Hilfsbedürftigkeit vorliegt. Die Ursachen sind häufig Fehler, die vor oder während eines Begutachtungstermins gemacht werden. Das seit 2017 gültige, völlig neue Begutachtungsverfahren ist nämlich so kompliziert, dass ein Laie nicht erkennen kann, welche Besonderheiten für einen korrekten Pflegegrad wichtig sind. Selbst die Gutachter der Pflegeversicherung sind damit gelegentlich überfordert.

Wichtige Tipps, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen möchten

Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Kassen (MDK), für Privatversicherte durch die Firma Medicproof, ist durchaus mit einer Prüfung vergleichbar, auf die man sich gut vorbereiten sollte. Dazu gehört, dass Sie sich mit den Inhalten der Begutachtung vertraut machen. Hilfreich ist hierbei, die Pflegesituation mittels eines Pflegegradrechners durchzugehen, weil Sie dort lernen, welche Fragen der Gutachter stellen wird und welche Antwortmöglichkeiten es gibt.

Auch kann es sinnvoll sein, die Pflege mit einem Pflegetagebuch zu dokumentieren. Sie gewinnen damit einen Überblick, welcher Hilfebedarf in welchen Lebensbereichen notwendig ist und können so überprüfen, ob auch alle relevanten Punkte in der Begutachtung berücksichtigt wurden. Sollte später ein Widerspruch notwendig werden, ist ein Pflegetagebuch auch ein wichtiger Bestandteil Ihrer Argumentationskette gegenüber der Pflegeversicherung.

Begutachtungstermine, die Ihnen von MDK oder Medicproof genannt werden, sollten Sie nur dann bestätigen, wenn Sie vorher ausreichend Zeit haben, sich vorzubereiten und alle notwendigen Unterlagen zu besorgen. Für die Begutachtung sollten Sie insgesamt etwa 3-4 Stunden Zeitbedarf einplanen. Akzeptieren Sie aber keinesfalls Terminvorschläge, die ein Zeitfenster von mehr als zwei Stunden nennen, so dass Sie im schlimmsten Fall mehrere Stunden auf den Gutachter warten müssen.

Wenn mehrere Personen, neben der pflegebedürftigen Person z. B. die Hauptpflegeperson oder eine andere Vertrauensperson, anwesend sein müssen, sollte die Begutachtung nicht vorher beginnen. In jedem Fall ist es zu vermeiden, dass die pflegebedürftige Person mit dem Gutachter alleine ist. Wenn Sie als Pflegeperson hingegen unter vier Augen mit dem Gutachter sprechen möchten, weil Sie bestimmte pflegerelevante Dinge nicht in Anwesenheit der/des Betroffenen nennen können oder wollen, ist das Ihr gutes Recht – und immer zu empfehlen.

Zusammengefasst: Eine gute Vorbereitung sowie eine fachlich korrekte, umfassende Begutachtung ohne zeitlichen Stress sind wichtige Voraussetzungen, damit am Ende der korrekte Pflegegrad bewilligt wird. In bestimmten Fällen kann eine professionelle Unterstützung des gesamten Antragsverfahrens hilfreich sein, um diesen Erfolg gleich im ersten Anlauf zu erreichen.

Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen möchten, haben Sie die besten Erfolgsaussichten, wenn Sie sich von einem Pflegeberater unterstützen lassen.

Was tun, wenn der gewünschte Pflegegrad abgelehnt wurde?

Das Wichtigste vorweg: Akzeptieren Sie keinen Bescheid der Pflegekasse, wenn Sie Zweifel an der Richtigkeit dieser Entscheidung haben. Das deutsche Sozialrecht gibt Ihnen viele Möglichkeiten zu widersprechen. In der Regel haben Sie einen Monat ab Zugang des Bescheides Zeit, formlos Ihren Widerspruch einzureichen; für das Nachreichen der oft notwendigen Widerspruchbegründung gibt es keine Frist.

Bevor Sie sich aber die Mühe mit einem Widerspruchsverfahren machen oder die pflegebedürftige Person einer weiteren Belastung aussetzen: Prüfen Sie, ob Ihr Widerspruch Aussicht auf Erfolg haben kann. Dazu können Sie einen Pflegegradrechner nutzen und Ihr Ergebnis mit der Punktzahl vergleichen, die im MDK-Gutachten steht. Doch Achtung: Sie sind möglicherweise befangen und schätzen den Hilfebedarf falsch hoch ein. Deswegen kann es empfehlenswert sein, die Erfolgsaussichten von einer Pflegefachkraft prüfen zu lassen.

Entscheidend für einen erfolgreichen Widerspruch: Sie müssen die Kasse – bei einem wiederholten Widerspruch den Widerspruchsausschuss der Kasse – von der Richtigkeit Ihrer Argumente überzeugen, indem Sie das MDK-Gutachten widerlegen, das zu der Ablehnung geführt hat. Erfahrungsgemäß ist dafür ein gewisser pflegefachlicher Sachverstand notwendig. Auch sollte die Widerspruchsbegründung objektiv und sachlich und in keinem Fall unhöflich oder herabwürdigend geschrieben sein.

Erkennt die Kasse aus diesem „Gegengutachten“, dass im Vorgutachten möglicherweise Fehler gemacht wurden, wird sie eine erneute Begutachtung anordnen und keine, oftmals leider negative Entscheidung nach Aktenlage treffen. Im besten Fall kommt die Widerspruchsbegründung von einem beauftragten Sachverständigen und führt dazu, dass dem Widerspruch ohne erneute Begutachtung abgeholfen wird.

Sollte eine Widerspruchsbegutachtung angeordnet werden, so ist eine gute Vorbereitung wichtig. Grundsätzlich gelten hier die gleichen Regeln wie bei der erstmaligen Begutachtung. Zusätzlich sollten Sie sich aber nochmals intensiv mit den strittigen Punkten beschäftigen, um diese im Termin anzusprechen. Achten Sie darauf, dass Sie sich auf die Themen konzentrieren, die Ihnen die notwendigen Punkte zum Erreichen des gewünschten Pflegegrades bringen. Vergeuden Sie keine Zeit mit irrelevanten Fragen, die Sie Ihrem Ziel nicht näherbringen.

Zusammengefasst: Weniger als acht Prozent der jährlich über 1,6 Millionen Menschen in Deutschland, die einen Bescheid der Pflegekasse bekommen, gehen dagegen in Widerspruch – eine vergleichsweise geringe Zahl angesichts einer vermutlich deutlich höheren Quote fehlerhafter Pflegegradeinschätzungen. Nehmen Sie deswegen einen Bescheid nicht einfach hin, sondern prüfen Sie ihn aufmerksam oder lassen Sie sich von Pflegesachverständigen helfen. Es ist Ihr gutes Recht.

 

Wenn Ihr Pflegegrad abgelehnt wurde und Sie sich zu einem Widerspruch gegen Ihren Pflegegrad entschließen, sollten Sie eine Unterstützung durch ein Pflegeberatungsunternehmen, wie die Familiara GmbH in Betracht ziehen. Die Unterstützung durch einen Pflegeberater ist zwar kostenpflichtig, erhöht aber Ihre Erfolgsaussichten deutlich.

 




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Anmerkung: Die Inhalte auf unserer Domain dienen als erste Hilfestellung, sie ersetzen in keinem Fall eine qualifizierte Pflege(rechts)beratung!


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